LA STORIA
L'endocardite infettiva è una rara ma grave infezione dell'endocardio (lo strato interno del cuore) che spesso colpisce le valvole cardiache. Per molti decenni, le linee guida, formulate da autorevoli società scientifiche, hanno consigliato di assumere degli antibiotici in occasione di procedure chirurgiche, soprattutto odontoiatriche, per ridurre il rischio di passaggio di batteri nel sangue (batteriemia) durante l'intervento. Tali raccomandazioni non erano rivolte a tutta la popolazione ma   a soggetti con cardiopatie particolarmente predisposte a contrarre l'endocardite infettiva in corso di batteriemia.
Tuttavia, negli ultimi anni, alcune linee guida hanno messo in dubbio tale pratica, asserendo che il passaggio di batteri nel sangue durante semplici attività quotidiane, come lavarsi i denti, possa rappresentare un rischio per lo sviluppo di endocardite addirittura superiore a quello legato agli interventi chirurgici. Inoltre, è stato anche sottolineato che la somministrazione di antibiotici non si basa su reali evidenze scientifiche e comporta un rischio di effetti collaterali anche gravi, da metterne in dubbio i vantaggi.

Nel 2007 la blasonata American Heart Association (AHA) ha cambiato radicalmente i precedenti consigli: la profilassi antibiotica è raccomandata solamente per soggetti nei quali l'endocardite infettiva sarebbe molto più pericolosa. In altre parole, si tiene in considerazione il rischio di una endocardite infettiva grave, piuttosto che il rischio di contrarre la malattia. Sono quindi esclusi dalla profilassi con antibiotici tutti i pazienti con cardiopatia considerata a rischio moderato di contrarre l'endocardite infettiva. (Tabella 01)

 

Tabella 01 - Cardiopatie e rischio di endocardite infettiva
RISCHIO ALTO 
Protesi valvolari - Pregressa endocardite infettiva - Cardiopatie congenite (cianogene non riparate, compresi shunt palliativi e condotti; difetti completamente riparati con materiale protesico o dispositivi, anche  per via percutanea, nei primi 6 mesi; difetti riparati con patch o con materiale protesico e shunt residuo adiacente; shunt sistemici o polmonari costruiti chirurgicamente) - Insufficienze valvolari moderate-severe dopo trapianto cardiaco

RISCHIO MODERATO 
Valvulopatie acquisite su valvola nativa - Quasi tutte le altre cardiopatie congenite non cianogene - Cardiomiopatia ipertrofica - Prolasso valvolare mitralico con valvola ispessita e/o insufficienza valvolare
RISCHIO LIEVE 
Difetto interatriale, Ebstein, stenosi polmonare isolata - Congeniti corretti chirurgicamente o per via percutanea, senza difetti residui, dopo 6 mesi - Cardiopatia ischemica senza valvulopatia, compresi quelli sottoposti a rivascolarizzazione chirurgica o percutanea - Pacemaker e defibrillatori impiantabili (salvo periodo perioperatorio) - Soffio senza anomalie strutturali - Prolasso mitralico con valvola non ispessita e senza rigurgito

Ancora più “rivoluzionaria” è la posizione del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) che non raccomanda più la profilassi antibiotica in assenza di infezione preesistente. Le linee guida del NICE consigliano, invece, una corretta igiene orale per tutti i pazienti a rischio di endocardite infettiva, forse più efficace degli antibiotici e con minori effetti collaterali. Un'altra raccomandazione del NICE consiste nell'insegnare ai soggetti a rischio come riconoscere prontamente i sintomi sospetti di endocardite infettiva per rivolgersi prontamente al medico specialista.
www.nice.org.uk/guidance/cg64 

Il punto di vista della Federazione Italiana di Cardiologia e della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali
L'endocardite infettiva è una malattia potenzialmente grave ed è ragionevole raccomandare la profilassi antibiotica nei pazienti in cui tale malattia potrebbe rappresentare un notevole pericolo, come sottolineato dall'AHA, cioè quelli a rischio alto (Tabella 02). Inoltre, nei soggetti a rischio alto e moderato è utile ricorrere alla “profilassi educazionale”, che consiste sostanzialmente nell'insegnare a riconoscere i sintomi sospetti di endocardite infettiva e a seguire l'igiene orale. L'igiene non dovrebbe riguardare solamente la bocca, ma anche la pelle, le mucose e gli apparati gastrointestinale e genitourinario. E' fondamentale anche la massima attenzione per quelle malattie intestinali, genitourinarie e del fegato e delle vie biliari che possono causare batteriemie.  Inoltre l'igiene deve rivolgersi anche all'ambiente sanitario, praticando con attenzione tutte le pratiche di disinfezione della pelle e delle mucose del paziente da sottoporre a procedure medico-chirurgiche a rischio di batteriemia.
La profilassi antibiotica nei soggetti a rischio moderato dovrebbe essere valutata dal medico se presenti patologie associate che possano aumentare il rischio di complicazioni in caso di endocardite infettiva: età avanzata, immunodepressione locale o sistemica, diabete, dialisi, vegetazioni trombotiche non batteriche, infezioni concomitanti con microrganismi potenzialmente responsabili di endocardite infettiva (Tabella 02).

Tabella 02 - Tipo di profilassi consigliata rispetto al rischio di endocardite infettiva

RISCHIO ALTO (rif. tabella 01)

Profilassi educazionale SI
Profilassi antibiotica SI

SCHEMI TERAPEUTICI PER LA PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE INFETTIVA

Tabella 03 - Profilassi antibiotica: schemi terapeutici per procedure odontoiatriche
SITUAZIONE: Orale
ANTIBIOTICO: Amoxicillina
ADULTI (a): 2 g
BAMBINI (b): 50 mg/kg

 

SITUAZIONE: Somministraione orale non possibile
ANTIBIOTICO: Ampicillina - cefazolina - ceftriazone
ADULTI (a): 2 g im o ev - 1 g im o ev - 1 g im o ev
BAMBINI (b): 50 mg/kg im o ev - 50 mg/kg im o ev - 50 mg/kg im o ev

 

SITUAZIONE: Allergie a penicilline o a ampicillina orale
ANTIBIOTICO: Cefalessina (b, c) - clindamicina - azitromicina-claritromicina 
ADULTI (a): 2 g - 600 mg - 500 mg
BAMBINI (b): 50 mg/kg - 20 mg/kg - 15 mg/kg 

 

SITUAZIONE: Allergia a penicilline o a ampicillina orale e somministrazione orale non possibile 
ANTIBIOTICO: Cefazolina (c) - ceftriazone (c) - clindamicina
ADULTI (a): 1 g im o ev - 1 g im o ev - 600 mg im o ev
BAMBINI (b): 50 mg/kg im o ev - 50 mg/kg im o ev - 20 mg/kg im o ev
NOTE: (a) dose singola 30/60 minuti prima della procedura; (b) o altre cefalosporine di prima o seconda generazione in dosaggi equivalenti per os per adulti o bambini, (c) le cefalosporine non dovrebbero essere usate in soggetti con precedenti di anafilassi, angioedema, orticaria con penicilline o ampicillina

 

Tabella 05 - Profilassi antibiotica: schemi terapeutici per procedure genitourinarie e gastrointestinali
SITUAZIONE: Procedure senza infezione nota
PROFILASSI ANTIBIOTICA: Non indicata
SITUAZIONE: Procedure con infezione nota genitourinaria o gastrointestinale
PROFILASSI ANTIBIOTICA: Nella terapia agente attivo contro enterococco (penicillina, ampicillina, piperacillina, vancomicina)
SITUAZIONE: Cistoscopia elettiva o altra manipolazione genitourinaria con infezione urinaria o colonizzazione da enterococco PROFILASSI ANTIBIOTICA: Terapia antibiotica con agente attivo contro l'enterococco